สิทธิประโยชน์คุ้มครอง ประกันสังคมมาตรา 33

ผู้ประกันตนมาตรา 33 คืออะไร?

• ลูกจ้างผู้ทำงานให้กับนายจ้างที่อยู่ในสถานประกอบการ หรือพนักงานเอกชน

ผู้ประกันตนมาตรา 33 จะได้รับความคุ้มครอง 7 กรณี ดังนี้

    1.1. กรณีเจ็บป่วยปกติ

• เมื่อเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ หรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้น ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ
• หากหมดสิทธิได้รับค่าจ้างจากนายจ้างในวันลาป่วยตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองแรงงานแล้ว จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของคึ่าจ้างจริง สูงสุดแต่ไม่เกิน 15,000 บาท ไม่เกิน 90 วันต่อครั้ง และไม่เกิน 180 วันต่อปี

*เว้นแต่ ป่วยด้วยโรคเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ไม่เกิน 365 วัน (กรณีป่วยด้วยโรคเรื้อรัง เมื่อเสียชีวิตจะได้รับค่าทำศพ และเงินสงเคราะห์กรณีตายเช่นเดียวกับกรณีตาย)

    1.2. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน

• ถ้าเข้ารับรักษากับสถานพยาบาลที่ไม่ใช่สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือเครือข่าย จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์อย่างไร? กรณีผู้ประกันตนได้สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน สามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมในอัตราที่กำหนด ดังนี้

          เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ

          - ไม่ว่าจะประสบอันตราหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง ตามรายละเอียดดังนี้

• ผู้ป่วยนอก เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
• ผู้ป่วยใน เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง

*ยกเว้น ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

          เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลเอกชน

          - ทั้งประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถเบิกได้ดังนี้

• ผู้ป่วยนอก

          - เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
          - เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้ ถ้ามีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ดังนี้
               - การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
               - การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก
               - การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนักบ้า (เฉพาะเข็มแรก)
               - การตรวจอัลตร้าซาวด์กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง
               - การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด
               - การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอด หรือตกเลือดจากการแท้งบุตร
               - ค่าฟื้นคืนชีพ และกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป

• ผู้ป่วยใน

          - ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
          - ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
          - ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
          - กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
          - ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายา และอุปกรณ์เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท
          - ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอกซเรย์ เบิกได้ไม่เกินรายละ 1,000 บาท
          - กรณีมีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง, การตรวจคลื่นสมอง และการตรวจอัลตร้าซาวด์ตามประกาศ
          - การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์, การส่องกล้อง, การตรวจด้วยการฉีดสี, การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI ตามประกาศ

   1.3. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต

          - กรณีผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนที่ใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในการรักษาผู้ประกันตนจนพ้นภาวะวิกฤตให้แก่สถานพยาบาลที่รักษาภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง โดยนับรวมวันหยุดราชการ และกรณีที่ผู้ประกันตนได้รับบริการทางการแพทย์จนพ้นภาวะวิกฤตแล้ว จะส่งตัวไปเข้ารับการรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ
          - ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์การบำบัดโรคกรณีสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะบางส่วนได้ตามความจำเป็นตามหลักเกณฑ์ และอัตราที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนด

   1.4. กรณีทันตกรรม จะได้รับสิทธิอะไรบ้าง?

• กรณีถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 900 บาทต่อปี *ในกรณีที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานให้ผู้ประกันตนจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้กับสถานพยาบาล เฉพาะส่วนเกินจากสิทธิที่ได้รับ
• กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม ตามหลักเกณฑ์ ดังนี้
  1) 1-5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,300 บาท
  2) มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,500 บาท
• กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
  1) ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 2,400 บาท
  2) ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท

     ได้สิทธิได้รับค่าคลอดบุตรโดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง ดังนี้

1. ผู้ประกันตนหญิง สามารถคลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได้ จะได้รับเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย จำนวน 13,000 บาท และเงินสงเคราะห์ก่ีหยุดงาน เพื่อการคลอดบุตรในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นเวลา 90 วัน (เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร เบิกได้ไม่เกิน 2 ครั้ง)
2. ผู้ประกันตนชาย ที่มีภริยาจดทะเบียนสมรส หรือหญิงซึ่งอยู่กินกันฉันสามีภริยา แต่ไม่ได้จดทะเบียนสมรส จะได้รับเฉพาะเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย จำนวน 13,000 บาท
3. ค่าตรวจและรับฝากครรภ์ ตามหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด

   3.1. เงินทดแทนการขาดรายได้

• กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียไม่รุนแรง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ดังนี้
  - ไม่อาจทำงานตามปกติ และงานอื่นได้ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 30% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ไม่เกิน 180 เดือน
  - ไม่อาจทำงานตามปกติและรายได้ลดลงจากเดิม ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในส่วนที่ลดลง แต่ไม่เกินอัตรา 30% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ไม่เกิน 180 เดือน
• กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียรุนแรง
  - ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 50% ของค่าจ้างรายวัน ตามมาตรา 57 ตลอดชีวิต

   3.2. ค่าบริการทางการแพทย์

• กรณีเจ็บป่วยปกติ
    สถานพยาบาลของรัฐ
     - กรณีผู้ป่วยนอก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
     - กรณีผู้ป่วยใน เข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย เนื่องจากสถานพยาบาลจะเป็นผู้เบิกจากสำนักงานประกันสังคมโดยตรง

            สถานพยาบาลเอกชน
            - กรณีผู้ป่วยนอก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
            - กรณีผู่ป่วยใน ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท

• กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต : ผู้ทุพพลภาพที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตสามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนที่ใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในการรักษาผู้ทุพพลภาพจนพ้นวิกฤตให้แก่สถานพยาบาลที่รักษาภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง และกรณีที่ผู้ทุพพลภาพได้รับบริการทางการแพทย์จนพ้นภาวะวิกฤตแล้วจะส่งตัวไปเข้ารับการรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลของรัฐ
  - มีสิทธิได้รับค่าอุปกรณ์หรืออวัยวะเทียมได้ตามความจำเป็นตามหลักเกณฑ์ ประเภท และอัตราที่กระทรวงการคลังกำหนด
  - มีสิทธิได้รับค่ารถพยาบาล หรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
  - มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายในกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ทุพพลภาพทางร่างกาย จิตใจและอาชีพ ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดหลักเกณฑ์อัตราค่าฟื้นฟูของผู้ทุพพลภาพ
  - ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพเสียชีวิต จะได้รับค่าทำศพ และเงินสงเคราะห์ กรณีตายเช่นเดียวกับกรณีตาย

ได้รับค่าทำศพ 40,000 บาท และได้รับเงินสงเคราะห์ กรณีตาย ดังนี้

• จ่ายสมทบตั้งแต่ 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง 120 เดือน จะได้รับเงินสงเคราะห์ในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย 4 เดือน
• จ่ายสมทบตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป จะได้รับเงินสงเคราะห์ในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย 12 เดือน

ได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่าย เดือนละ 600 บาท ต่อบุตรหนึ่งคน สำหรับบุตรชอบด้วยกฎหมาย ซึ่งมีอายุไม่เกิน 6 ปีบริบูรณ์ คราวละไม่เกิน 3 คน

เงินบำนาญชราภาพ

1. กรณีจ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน (15 ปี) ได้รับเงินบำนาญชราภาพในอัตรา 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบ ก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
2. กรณีจ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน (15 ปีขึ้นไป) ให้ปรับเพิ่มอัตราเงินบำนาญชราภาพตามข้อ 1 ขึ้นอีก 1.5% ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบครบทุก 12 เดือน

"สูตรคำนวณเงินบำนาญชราภาพ = ค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย คูณด้วย 20% (+จำนวน % ที่เพิ่มให้อีกปีละ 1.5%)"

เงินบำเหน็จชราภาพ

1. กรณีจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบเฉพาะส่วนของผู้ประกันตน เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ
2. กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบ เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ พร้อมผลประโยชน์ตอบแทนตามที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด
3. กรณีผู้รับเงินบำนาญชราภาพถึงแก่ความตาย ภายใน 60 เดือน นับแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพ จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย

"สูตรคำนวณเงินบำเหน็จชราภาพ"
กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 1-11 เดือน = เงินสมทบของผู้ประกันตนฝ่ายเดียว
กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12-179 เดือน = เงินสมทบของผู้ประกันตน + เงินสมทบของนายจ้าง + ผลประโยชน์ตอบแทน

เงินบำนาญชราภาพ : จ่ายเป็นรายเดือนตลอดชีวิต
เงินบำเหน็จชราภาพ : จ่ายเป็นเงินก้อนครั้งเดียว

   7.1. กรณีถูกเลิกจ้าง

• ได้รับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานอัตรา 50% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 180 วัน

   7.2. กรณีลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้างที่มีกำหนดระยะเวลาการจ้างไว้แน่นอน

• ได้รับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานอัตรา 30% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน

   7.3. กรณีว่างงานเนื่องจากเหตุสุดวิสัย

• ได้รับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานอัตรา 50% ของค่าจ้างครั้งละไม่เกิน 180 วัน

"เหตุสุดวิสัย" หมายความว่า อัคคีภัย วาตภัย หรือธรณีพิบัติ ตลอดจนภัยอื่นๆ อันเกิดจากธรรมชาติ ซึ่งมีผลกระทบต่อสาธารณสุข และถึงขนาดผู้ประกันตนไม่สามารถทำงานได้ หรือนายจ้างไม่สามารถประกอบกิจการได้ตามปกติ

***หากใน 1 ปีปฏิทิน มีการยื่นขอรับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงาน ทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ให้นับระยะเวลาการรับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานรวมกันไม่เกิน 180 วัน***

***หากใน 1 ปีปฏิทิน มีการยื่นขอรับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานตามกรณีที่ 2 เกิน 1 ครั้ง ให้นับระยะเวลาการรับเงินทดแทนในระหว่างการว่างงานรวมกันทุกครั้งไม่เกิน 90 วัน ***

หมายเหตุ: กรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ผู้ประกันตนต้องขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานและรายงานตัว ทางระบบอินเตอร์เน็ต (เว็บไซต์ www.empui.doe.go.th) ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ถูกเลิกจ้าง หรือลาออก หรือสิ้นสุดสัญญาจ้างฯ เพื่อมิให้เสียสิทธิในการรับเงินทดแทน

การขอรับประโยชน์ทดแทน

ผู้ประกันตนสามารถยื่นแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานคร พื้นที่/จังหวัด/สาขาทั่วประเทศ

ช่องทางการรับเงินประโยชน์ทดแทน

• รับเงินด้วยตนเอง หรือมอบอำนาจรับเงินแทน
• รับเงินทางธนาณัติ
• รับเงินผ่านธนาคาร 11 แห่ง ได้แก่

          - ธ.กสิกรไทย
          - ธ.กรุงศรีอยุธยา
          - ธ.กรุงเทพ
          - ธ.ไทยพาณิชย์
          - ธ.อิสลามแห่งประเทศไทย
          - ธ.กรุงไทย
          - ธ.ทหารไทยธนชาต
          - ธ.ซีไอเอ็มบีไทย
          - ธ.ออมสิน
          - ธ.ก.ส.

ที่มา : www.sanook.com